国家医保局：定点医疗机构外配处方管理必查

据国家医保局消息，近期国家医保局组织的专项飞行检查发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生。损害参保人合法权益，威胁医保基金安全，亟需加强外配处方规范管理。国家医保局16日印发的《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称《通知》）要求进一步规范医保药品外配处方管理。《通知》提及，各地要深刻剖析黑龙江省哈尔滨市部分药店欺诈骗保的典型案例，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。据此前报道，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。这引起了国家医保局的高度关注。根据统计，有一名患者两年时间内购买了约160盒共计2400片单价为7140元的阿伐曲泊帕，金额超过百万元，共服用了800天，远超临床合理用量。如此超临床用药剂量的药品处方又是怎么开出来的？据了解，像阿伐曲泊帕等治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”，一般临床价值高、患者急需、替代性不高。医保部门为了减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入“特药”序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。购买“特药”的流程非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理机制才能实施出售和购买，防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金。后经过调查，一家药房负责人承认了其留存的海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。据调查，黑龙江哈尔滨这4家药店，上万张手写假处方，总计金额已经过亿元。目前，国家医保局针对此次涉及“特药”的药店专项飞行检查发现的部分问题已移交当地公安。国家医保局在《通知》中要求，已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。《通知》明确，定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。《通知》强调，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。