男子遭黑熊袭击,医生:脸皮都没了

碍于多方面因素,不少人治到一半就放弃了。

撰文 | 燕小六

“你看过电影《画皮》吗?脸皮掀起来的那种……”四川省人民医院整形外科崔玮告诉“医学界”,这是他见到刘大爷的第一印象。

那天,71岁的刘大爷被黑熊袭击。他的鼻骨、上颌骨广泛骨折,骨骼塌陷。面部皮肤撕脱,软组织广泛移位、有深部碾挫伤,一侧鼻孔挪到面颊位置。

这类猛兽袭击致伤在四川省人民医院很常见,每年都能遇到。崔玮介绍,就在刘大爷入院前1个月左右,他及团队刚接诊一名中年男性,鼻子被黑熊咬掉一半。

基于丰富的“熊出没”应对经验,崔玮有一套诊疗方案,涉及清创、缝合、修复、重建等多步骤。但他很遗憾,碍于多方面因素,不少人治到一半就放弃了。

8月7日清晨,71岁刘大爷上山采松茸,遭遇黑熊袭击。最严重的伤主要集中在面部。图源/四川省人民医院

竭尽全力保住组织

据家人回忆,事发当天清晨7时许,刘大爷如常地到附近山上捡松茸。他刚爬上一个小坡,就看到平地趴着一头黑熊。

一人一熊,距离仅一米左右。熊往前一扑,将刘大爷按在掌下,接着甩掌挥向刘大爷的右脸,致其皮开肉绽。皮肤一端牵在刘大爷的面部,另一端撕脱、垂到嘴边。

进攻后不久,黑熊起身跑远。刘大爷脱下衣服,包裹住脸部伤口,赶紧逃离现场,期间还给妻子打电话求救。

“损毁严重。”崔玮回忆刘大爷送至医院时的样子,称其整张脸就像塌了顶梁柱的房子般垮塌、走形。

当务之急是做急诊清创包扎。崔玮坦言,这是治疗团队和刘大爷要迈过的第一道难关。

刘大爷的受伤环境复杂,损伤面积大且深,伤口里嵌着血痂和泥土。土壤、黑熊携带的各种病原体,可能趁机进入伤口,导致伤口感染和严重的腐败、溃烂。

理论上,整个清创过程就像准备食材,需要冲净所有污渍,去除腐坏部位。“区别在于人体组织的每一寸都有作用,且多数情况下不能再生。医学当然可以激进一些,一次性清除所有失活、疑似感染部位。但我们的目标是尽可能保住一张脸。”崔玮说。

他和团队用大量的生理盐水、过氧化氢等反复冲洗创面,彻底探查深部,细心地挑出碎裂及坏死的组织、骨质等。

做完这些后,崔玮没有第一时间闭合创面,而是将之遮掩、包扎起来。他希望通过积极的全身抗感染治疗、换药处理、充分引流等,确保伤口内部的污物排出,尽可能挽救受损组织。

这称为“延期缝合”,一般适用于受伤超过24小时、损伤较大较深,或伴有大量软组织缺损、伤口存在严重污染者。

但这是把双刃剑。创面暴露,持续有组织液渗漏、出血,感染风险可能增加。一旦进展为暴发性感染,或感染入血、导致败血症,是会要命的。

作为应对,诊疗团队第一时间给刘大爷用上广谱抗生素。后续,诊疗团队对伤口分泌物、剔除的坏死组织等,进行细菌培养、药物敏感试验,未发现耐药菌或致死性超强的菌株。

“患者的局部感染控制得很好,没用上更高级别的抗生素。这是个好现象。”崔玮说。

图源/受访者提供

“还差一步”

入院约两周时,经过前后3次清创手术,刘大爷的治疗终于进入第二阶段:创面封闭。

术中,崔玮扶正、归拢四处流窜的器官、组织、骨骼等,使其尽可能回到原位。脸部神经、血管密集,诊疗团队精细且小心,避免二次损伤。然后,拉拢、缝合皮肤。崔玮记不清具体缝了多少针,几百总是有的。

8月30日左右,刘大爷顺利出院。此时,他的术后皮瓣完全成活,面部创面基本修复、器官生理功能接近正常。但其面容改变明显,一眼就能看出不对称。

按照崔玮的治疗方案,半年以后,刘大爷要再回院,进行第三阶段治疗,旨在重建面部外形。

届时,诊疗团队会针对其头面部进行CT三维重建,获得数据、制作模型、模拟手术过程。崔玮计划采用钛合金等高分子人工材料,填补刘大爷缺失的组织等。通俗理解,就是给房子换根大梁,支撑起主要结构,以明显改善面部畸形。

采用人工材料,一是考虑到硬度,二是取其可塑性,以便捏出兼具功能、美学的样子。这些是自体脂肪、自体骨等无法做到的。

在崔玮的设想中,做完第三阶段治疗后,刘大爷的脸将接近正常,乍一看没有突兀感。

这股自信或源于科室丰富的接诊经验,也和我国已经完成的手术先例有关。

近年来,我国多地屡屡出现“熊出没”伤人事件。其中不乏面部严重毁损、需修复重建者。

2016年,第四军医大学西京医院整形外科接诊一名被熊咬伤、致“碎脸”的患者。他的整个颌面部组织严重损毁,双眼球破裂,全面部多发粉碎性骨折,全身多处软组织撕脱伤。医院借助颅颌面三维打印及设计技术,重新拼接面部碎裂骨骼组织,成功恢复面部骨骼主要结构重建和咬牙功能重建。整个手术时长11小时。

更早之前的2007年,我国还有1名严重熊咬伤的患者,经异体颜面移植手术、进行面部修复。这是世界第2例异体颜面移植手术。

“但我知道,老大爷不会再来了。”崔玮直白地告诉“医学界”,碍于家庭情况、手术费用等综合因素,那些年龄偏大、被熊咬伤或抓伤的患者,在完成创面封闭后极有可能“失联”。前期的治疗效果追踪变得尤其困难,更别说做面部修复重建了。

由此造成的一大遗憾,就是临床较难收集完整信息、撰写文献,供同行参考、指导实践。“医学界”在万方等数据库检索发现,熊致伤相关论文数量有限。

崔玮表示,多数情况下,熊伤人的治疗流程、原理,和车祸、打架斗殴造成的面部创伤、畸形等相似。区别主要是动物伤人的伤口清洁度差、抗感染难度高,愈合周期明显更长。

目前,崔玮在等待一名50岁中年男性回院。今年6月,他被黑熊袭击,右侧眼睑泪小管断裂,一大半的鼻子被咬掉了,后续需要进行2-3次手术来修复和重建鼻子外形。“医学界”也将继续关注其最新进展。